Главная - Челюсть на 4 имплантах

Челюсть на 4 имплантах

Валуев Денис Алексеевич 17 августа 2023 Главный врач, имплантолог, ортопед, хирург, кандидат медицинских наук

All-on-4 – это клинически проверенная и успешная концепция восстановления зубов при их полном отсутствии. Она предполагает установку несъемного полного протеза на 4 импланта, которые могут вживляться, в том числе, в условиях дефицита кости.

В чем суть операции

2 дентальных имплантата фиксируются в переднем отделе челюсти, еще 2 – в боковых, жевательных. Первые ставятся вертикально, вторые – в наклонном положении, под углом до 45°. Благодаря наклону увеличивается площадь соприкосновения поверхности импланта с костью, и он крепче держится в ней, что позволяет устанавливать несъемный протез в ближайшие несколько часов или дней после операции.

Помимо этого, при имплантации на верхней челюсти задействуется более качественная и плотная костная ткань фронтальной зоны.

За счет наклонной установки удается обойти область гайморовых пазух и нижнечелюстного нерва, сведя тем самым к минимуму риск осложнений. С ее помощью обеспечивается оптимальная жевательная нагрузка, передаваемая через имплантаты на челюстную кость, и возможность фиксировать протез длиной до 12 искусственных зубов.

Основные характеристики

Подход к стоматологической реабилитации людей с полной адентией по системе all-on-4 дает отличные результаты, но при этом является одним из наиболее сложных в реализации.

Проводить имплантацию зубов с опорой на 4 имплантовых корня должен квалифицированный врач, чтобы не было специфических осложнений. Высокую эффективность методики можно гарантировать только после грамотного поэтапного планирования операции и выполнения всех мероприятий по предотвращению возможных последствий.

За 20 лет существования методика all-on-4 уже успела стать востребованной и продолжает набирать популярность как среди врачей, так и среди их пациентов. Признание этого протокола обусловлено в основном двумя факторами:

Предсказуемостью успешного исхода лечения с постоянным протезированием.
Экономической обоснованностью хирургического алгоритма.

Система с 4 имплантовыми стержнями запатентована швейцарской компанией Nobel Biocare – одним из топовых производителей дентальных имплантов и комплектующих (протетики). Уникальность протокола заключается не только в немедленном протезировании у пациентов с полной адентией, но и в возможности избежать при этом костной пластики.

All-on-4 – это протокол немедленного, или раннего, протезирования, согласно которому несъемный протез устанавливается в течение 1-3-х дней после операции. Протез прикручивают к имплантатам с помощью винтов-абатментов. Причем жевать им разрешается сразу, хотя и не слишком жесткую пищу.

Другими словами, вместо двух довольно травматичных операций делают только одну и в ближайшие дни проводят протезирование.

Для all-on-4 применяют преимущественно импланты диаметром 4 или 4.3 мм.

Показания к имплантации зубов all-on-4

отсутствие всех зубов на одной или обеих челюстях;
частичная адентия с наличием зубов, подлежащих удалению. Это могут быть сильно подвижные или разрушенные единицы;
легкая степень атрофии костной ткани нижней челюсти;
выраженная резорбция верхней челюстной кости;
неудачное предыдущее протезирование;
выработка ресурса ранее установленных протезов – коронок, мостов или съемников.

Ключевые преимущества протезирования all-on-4

Достоинства методики all-on-4 очевидны, ведь вместо импланта под каждый зуб (а их только на одной челюсти 14 штук) устанавливается всего 4. А это существенно снижает временные, финансовые затраты, да и физически выдержать вживление даже 10 имплантов, мягко говоря, сложнее.

Съемные протезы, которые еще недавно были единственным способом вернуть функциональность беззубым челюстям, не выдерживают конкуренции с имплантацией. И не только потому, что имплантовые системы гораздо комфортнее в носке, но и с точки зрения стоматологического здоровья.

Ведь после фиксации имплантатов в кость ее убыль почти прекращается, а под съемными протезами костная ткань очень быстро рассасывается. Это приводит к целому ряду проблем, начиная от частой смены протезной конструкции и заканчивая преждевременным старением лица.

Постоянные протезы на 4-х имплантах идеально имитируют зубные ряды и превосходят по эстетике собственные зубы. Причем неспециалист не сможет «разгадать», что они на самом деле вставные, даже вблизи.

Не мешают есть и говорить

Несъемные протезы all-on-4 не нарушают речь и не препятствуют приему пищи, к ним очень быстро привыкают.

Не требуют сложного ухода

Натирание десен, смещение и, тем более, выпадение конструкции изо рта совершенно исключено.

Безупречная улыбка в считанные дни

Операция длится порядка 2.5 часов, сразу после вживления имплантовых корней снимаются слепки, по которым изготавливается адаптационный протез. Протезирование проводится на следующий или в ближайшие 2-5 дней.

Расширенный спектр показаний

Имплантологическое лечение доступно людям с сахарным диабетом, остеопорозом, онкологическими патологиями и тем, кому больше 80 лет.

Безопасность выполнения

Технология не предполагает наращивания костной ткани даже при ее дефиците, за счет чего снижаются риски развития осложнений и отторжения.

Мгновенный эстетико-функциональный эффект

Зубной протез обеспечивает полноценную жевательную функцию и меняет внешность к лучшему. Постепенно исчезают морщины, черты лица становятся более плавными.

Нужна ли остеопластика

Объем костной ткани – это основной критерий, по которому можно спрогнозировать успех имплантации all-on-4. У пациентов с полной адентией, особенно тех, кто долго носил съемные протезы, кость сильно атрофируется. А экстремальная убыль кости является противопоказанием к имплантации с немедленным протезированием.

Действительно хороших результатов можно достичь при ширине альвеолярного гребня от 5 мм и высоте кости от 10 мм. Любые отклонения от этих показателей ухудшают прогноз имплантации.

Если костной ткани сильно не хватает, врач может рекомендовать альтернативную методику – например, двухэтапную имплантацию с установкой сначала временного съемного протеза, а через полгода – постоянного. Это повысит надежность конструкции и удешевит лечение.

И все-таки очень часто удается провести имплантацию без подсадки кости. Потому что при легкой и средней степени атрофии она не противопоказана на верхней челюсти, а вот на нижней допускается только легкая степень.

Однако в случае установки в рыхлую кость верхнего зубного ряда может потребоваться не 4, а 5 или 6 имплантовых штифтов. Упрочить конструкцию позволяет также применение скуловых удлиненных моделей, внедряемых в скуловую кость, так как она более плотная и не подвержена атрофическим процессам.

Алгоритм проведения имплантации all-on-4

1 этап – консультация

На консультации хирург проводит осмотр полости рта пациента, уделяя особое внимание объему и качеству челюстной кости. Если есть панорамные снимки или компьютерная томограмма, оценивает клиническую ситуацию в целом.

На основании имеющихся данных озвучиваются все возможные варианты восстановления зубов, их особенности и примерная стоимость. Если пациент выбирает дентальную имплантацию, то на консультацию обычно приглашают ортопеда.

Врач называет наиболее эффективные решения для конкретного случая. При выборе протокола all-on-4 назначаются диагностические исследования, основным из которых является компьютерная томография.

Если пациент страдает сахарным диабетом, или у него есть аутоиммунные нарушения, онкологические заболевания, нужно предупредить об этом врача. При некоторых состояниях необходимо заключение профильного специалиста и дополнительные анализы.

2 этап – обследование

КТ

Компьютерная томография – это простой, но очень информативный метод обследования для получения трехмерного изображения челюсти под любым углом и в разных проекциях. По информативности КТ намного превосходит обычный рентген – прицельные снимки и ортопантомограмму, которые относятся к двухплоскостным методикам.

3-D снимок в высоком разрешении многократно повышает качество диагностики и снижает риски врачебных ошибок в ходе операции. На томограмме врач видит:

объем, плотность кости альвеолярных отростков, с учетом которых подбирается протокол имплантации, а также тип и размер имплантов. Свойства кости позволяют сделать выводы о необходимости проведения остеопластики;
наличие воспалительных процессов в глубине мягких тканей, требующих особого подхода к лечению;
топографию гайморовых пазух и нижнечелюстного нервного ствола, которые нельзя задеть при установке имплантовых стержней;
состояние оставшихся зубов, чтобы лучше спланировать их удаление.

Все эти факторы крайне важны для успешного проведения как имплантации, так и протезирования.

Процедура КТ занимает не больше минуты, она совершенно безболезненна и безопасна. Доза получаемого облучения не превышает 55 мкЗв (максимальное значение для взрослого мужчины).

Во время исследования требуется просто стоять неподвижно, лицом к аппарату и закусив пластиковую пластину. От неподвижности зависит качество снимка. Сканер вращается вокруг головы, генерируя за один оборот порядка 150-200 плоских снимков с их последующим совмещением в трехмерное изображение.

Кондилография

Исследование на кондилографе нужно для максимально точного изготовления несъемного протеза. С его помощью определяют особенности соотношения зубных рядов (прикус) и функции височно-нижнечелюстного сустава ВНЧС.

Тестирование проходит с использованием артикулятора, лицевой дуги и HIP-плоскости. Его проводят 2 раза – перед и сразу после операции, до снятия слепков.

При множественной и полной адентии всегда меняется прикус и работа ВНЧС. Данные кондилографии помогают сделать протез так, чтобы он скорректировал прикус и разгрузил сустав. Благодаря этому конструкция будет удобной и не вызовет дискомфорта при жевании.

Фотометрия

Фотопротокол особенно важен при давней потере зубов, так как черты лица сильно меняются из-за проседания кости и мягких тканей. Фотографии делают в разных ракурсах:

в профиль;
анфас;
с улыбкой и без;
с открытым и закрытым ртом.

Фотографии нужны ортопеду для моделирования будущего протеза, они помогают планировать имплантацию так, чтобы максимально улучшить черты лица и скорректировать дефекты. С помощью фотопротокола можно сделать более гармоничным нижнюю часть лица и частично убрать морщины.

Фотометрия дает возможность сравнить внешность до и после имплантации и оценить разницу.

Расширенное обследование

Дополнительные исследования нужны тем, кто состоит на учете у других врачей, принимает лекарства на постоянной основе. Общее здоровье и системные патологии напрямую влияют на исход имплантологического лечения и обязательно учитываются при подготовке.

Проконсультироваться с профильным врачом необходимо при сахарном диабете, остеопорозе, стойкой артериальной гипертонии и других сердечно-сосудистых заболеваниях. Потому что диабет в стадии декомпенсации, например, является противопоказанием к операции по установке имплантовых систем.

Сдать анализы потребуется в случае аллергии на анестетики, чтобы врач смог подобрать наиболее нейтральный препарат.

Наличие общих болезней само по себе не препятствие для имплантации при условии врачебного и медикаментозного контроля над ними. Если показатели далеки от идеальных, придется отложить операцию до достижения допустимого уровня или ремиссии заболевания.

В противном случае снижаются шансы на приживаемость имплантов, и увеличиваются риски осложнений. Таким образом, часть ответственности за результаты имплантации лежит на пациенте.

3 этап – 3D-моделирование

Данные КТ загружаются в компьютер, где с помощью специальной программы создается 3D-модель челюсти. На этой виртуальной модели определяются оптимальные участки для вживления имплантовых стержней, а также их длина и диаметр. Рассчитывается и угол наклона штифтов в боковых отделах.

В отдельных случаях изготавливается реальная пластиковая модель зубочелюстного аппарата с применением 3D-принтера, на которой проводится пробная имплантация зубов. Ее результаты демонстрируются пациенту.

4 этап – санация

Для снижения вероятности инфицирования послеоперационной раны проводится лечение зубов и профгигиена, чтобы снять зубные отложения. При обострении болезней десен назначается курс противовоспалительной терапии.

После завершения обследования приступают к хирургическому этапу.

5 этап – операция

Имплантацию делают под местной анестезией или под седацией, по выбору пациента. Зубы, которые остались, удаляют перед установкой имплантов.

Имплантация выполняется через разрез или прокол десны, если используются хирургические трафареты. Методику выбирает врач.

Каждый имплантовый штифт позиционируется с точностью до миллиметра, под контролем дентального микроскопа. Благодаря компьютерным технологиям и тщательному планированию, уменьшаются послеоперационные проявления – боль, отек и гематомы.

В конце операции к имплантовым корням фиксируются мультиюнит абатменты, и снимаются слепки, по которым изготавливается адаптационный, или временный, несъемный протез.

6 этап – протезирование зубов all-on-4

Протезная конструкция устанавливается после ее готовности, в этот же день или через 3-7 дней. Она представляет собой металлопластиковый протез на цельнолитой титановой балке с винтовыми фиксаторами под абатменты.

Срок службы адаптационного зубного протеза составляет от 5 лет. За этот период можно накопить деньги на постоянный протез, что для многих является существенным.

Кроме того, благодаря титановой балке минимизируется риск перегрузки имплантатов и поломки самого протеза. Балка выступает в роли шины, соединяющей имплантовые штифты и препятствующей их смещению. А от жесткости этой связки во многом зависит их срастание с костью.

Установить можно и более простую безметалловую конструкцию из акрила. Такой протез напоминает обычный съемник и прослужит не больше полугода.

В любом случае выбор протеза остается за пациентом, врач может лишь посоветовать наилучший вариант.

7 этап – постоянное протезирование зубов all-on-4

Установка постоянного протеза проводится по окончании остеоинтеграции, когда имплантовый корень полностью срастается с костью. То есть не раньше, чем через 4-6 месяцев.

Постоянный протез по протоколу all-on-4 замещает до 12 зубных коронок, которые изготавливаются из металлокерамики или циркония по выбору клиента. Провести постоянное протезирование можно в течение 5 лет после имплантации зубов, конкретный срок определяется врачом при наличии особых показаний или самим пациентом.

Постоянная конструкция рассчитана на срок эксплуатации порядка 20 лет. Конечно, при условии хорошего ухода и регулярного наблюдения у стоматолога.

Чем заменить методику all-on-4

Имплантация All-on-6

Улучшенная версия протокола all-on-4 от того же разработчика – Nobel Biocare. Подходит людям с атрофией кости, заболеваниями пародонта, бруксизмом. При данных состояниях установки 4 опор для надежности конструкции недостаточно, поэтому вживляют 6 имплантовых корней. К тому же несъемные протезы в протоколе all-on-6 замещают не 10-12, а все 14 зубов.

Скуловая имплантация

Установка имплантатов в скуловую кость показана при полном отсутствии верхних зубов и критическом дефиците костной ткани. Она позволяет получить постоянный несъемный протез, избежав операции по наращиванию кости в боковых отделах.

Скуловая имплантация отличается большей длиной имплантовых штифтов, до 6 см, вживляемых в более плотные и стабильные костные слои, которые остаются неизменными даже при значительной убыли верхнечелюстной кости. Установка имплантатов осуществляется в обход гайморовых пазух и лицевого нерва.